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脊髓損傷者疼痛問題---撰文：王顏和（台大醫院復健部　醫師）

• 發佈日期：2011-12-19
• 脊髓損傷患者感覺機能喪失，但卻遭遇疼痛的煩惱，這問題不止困擾病人本身，也使臨床醫師、研究學者頗感棘手。疼痛是患者常見的抱怨，除了痛感，在受傷部位 以下，常常感覺麻刺或灼熱。疼痛對身體本是一警訊，提醒人注意其健康狀況。但對於脊髓損傷患者，疼痛或不愉快的感覺常常無緣無故地發生，也不造成身體的傷 害。不過，這種症狀常造成困擾甚至痛若，雖然這種感覺會慢慢減輕，但也些人卻一直持續著。
  
  慢性疼痛對脊髓損傷是一特殊棘手問題，早期脊柱受傷處理不完全、脊柱排列不良、神經根壓迫、脊髓不完全性損傷、情緒調適不佳等，都可能是造成疼痛的原因。然而發生疼痛的真正原因至今不明，不過有學者指出這可能與創傷改變神經疼痛途徑有關。
  
  有統計指出，50%脊髓損傷患者經歷輕微到中度的疼痛，而20%病人遭遇嚴重的疼痛。病人對疼痛描述不一，有的是在損傷以下部位出現灼熱感，有的是在損傷 部位感覺深部疼痛，有的是如撕裂般的放射性疼痛。患者真正疼痛盛行率難以定準，這牽涉到疼痛的定義、種類、嚴重程度、研究對象、研究醫院等因素，有人說大 約33%，也有說高達95%。幸好，僅有部份患者一直經歷嚴重、難忍、持續的疼痛。
  
  脊髓損傷的疼痛有不同類型。脊柱與軟組織的傷害會導致受傷部位發生劇痛。神經根受壓迫會呈現尖銳、撕裂性痛或電擊般痛，可輻射到較遠的部位。幻痛或脊髓痛 通常是由於脊髓受傷引起，常有類似電擊的灼熱感，覺得組織膨脹似乎要爆開。疼痛大部分發生在下肢及會陰部，較少在腹部及上肢，其發生率在5%到100%之 間，嚴重疼痛約5%到30%之間，大部分疼痛發生在受傷半年內，很少在一年後才發作。馬尾症候群發生疼痛的比率較高，頸髓損傷較少。
  
  疼痛問題加以分類討論較容易瞭解，然而學者所提出的分類方法相當多，各有其優缺點。最簡單的分類法是根據部位而定，受傷部位以上疼痛包括肌肉肌腱性肩痛或 頸痛、腹部內臟轉移的急性肩痛、肩部僵硬性疼痛、自主神經異常反射所造成的頭痛；受傷部位疼痛包括皮帶狀疼痛過敏感覺、放射性疼痛、馬尾損傷痛、神經根 痛；受傷部位以下疼痛包括散在性灼熱或尖刺不舒服、與姿勢有關的牽拉造成疼痛、內臟痛、痙攣造成的疼痛。
  
  另一分類方法是根據臨床症候群而定。
  １、Turk分法：受傷或以上部位疼痛，如脊柱骨折之痛，肌膜疼痛症候群，肢體過度活動造成拉傷痛；神經根痛；臨界區過敏疼痛反應；中樞痛症候群，包括散在性灼熱痛，幻痛不舒服，內臟痛。
  ２、Waisbrod分法：受傷部位痛，發生較晚，機械性特點；投射性痛，發生較早，在身體遠端部位，與姿勢有關；引發痛，由引痛點刺激所造成。
  ３、Bedbrook分法：肌肉骨骼痛，早期發生，疼痛最常見的原因，通常和骨頭、關節、肌肉拉傷或受傷有關，常見於肩部、手部；神經痛，包括神經損傷後的幻痛感覺；副作用引發疼痛，由於痙攣、攣縮、褥瘡、感染、心理、社會問題所引起。
  
  由Donovan等人在1982年提出一實用的臨床神經生理分類系統，對於臨床研究與疼痛處理有較明確的依據。其分類如下：
  １、周邊神經痛(包括馬尾神經痛)：傷後幾天至幾週內發生，灼燒、尖刺般痛，發作數秒之間，活動可減輕疼痛，休息則會加劇。
  ２、中樞脊髓痛：傷後幾週至數月內發生，特點是陣陣刺痛麻木，不隨時間而減輕，休息可減輕疼痛，活動則會加劇。
  ３、內臟痛：傷後幾週至數月內發生，灼燒般疼痛，不隨時間而減輕。
  ４、肌肉緊張或機械般疼痛：傷後幾週至數月內發生，悶悶鈍鈍痛是其特點，發作時間不定，休息可減輕疼痛，活動則會加劇。
  ５、心理性痛：發作、痛的性質、發作期間、加重或減緩因素都不一定。這分類系統兼顧臨床經驗與運作，一般認為十分重要，然有Davidoff等人在1987年提出一種介乎周邊神經痛與中樞神經痛的異感疼痛症候群，更值得加以介紹。
  
  異感疼痛症候群在各種疼痛中，持續最久且最難處理。它最顯著的特點是其疼痛性質，典型是灼燒、尖銳、穿刺、針刺的感覺，且常持續多時。病人常形容像是尖 針、虎鉗、火焰、割刀、電擊、凍瘡等造成疼痛，多像是在冰雪天光腳掛在窗戶，毒蛇在屁股上蠕動，或像小腿被吹漲成兩倍大。疼痛常在受傷早期就發作，大部份 病人在第一年內發生，很少在一年以後。較晚發生的疼痛常需考慮脊柱、內臟或其他問題，而脊髓空洞症更有可能性。
  
  一般而言，隨著時間過去，疼痛程度與頻率會慢慢減輕。疼痛減輕可能由於是疼痛閥值上升，或是由於病人對疼痛感受慢慢減退之故。活動可減輕灼熱感程度，許多 人學習與疼痛相處，專注於生活或消遺也可減少疼痛的困擾，而避免惡化因素更是重要。疼痛常發生在腳底、小腿、腹部或會陰等處，大部份是散在性、不對稱，難 以描述其真正位置，四肢癱瘓患者疼痛的部位多在手臂，下半身癱瘓患者則在小腿。完全性胸髓損傷病人常在受傷部位發生帶狀性燒灼或尖刺之痛。雖然異感疼痛症 候群可在任何節段的脊髓損傷發生，但馬尾症候群、中髓症候群、不完全損傷及槍傷較為常見，而年紀大、高學歷或焦慮者有較高的發生率。抽煙、大小便障礙、褥 瘡、痙攣、久坐、疲倦、天氣變化都可使疼痛惡化。
  
  在脊髓損傷急性期，為了解決疼痛的問題，止痛劑的選擇頗為困難，尤其是四肢癱瘓病人可能因嗎啡導致呼吸衰竭，最好是採用由病人自行控制低劑量固定灌注的止 痛系統。處理慢性疼痛方法，包括處理脊柱排列及神經根壓迫，透過積極復健轉移對疼痛注意力，使用抗憂慮藥、抗精神病藥、抗抽搐藥、經皮神經刺激、針炙、摧 眠或放鬆療法、脊髓刺激術等。受傷部位疼痛常因運動而加劇，非類固醇消炎藥、引痛點注射、經皮刺激、認知行為技術等可以減輕痛苦，而支架可減少機械性疼 痛。放射性疼痛常是由於神經根受壓迫或蜘蛛膜炎所引起，可以抗抽搐藥處理。最有效處理灼熱感的方法是抗憂慮藥。異感疼痛症候群的疼痛處理原則如下：預防及 處理脊髓損傷副作用，促進體能健康，心理支持，應用物理因子，口服藥物，注射神經鬆解藥物，電刺激，神經外科手術等
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