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泌尿系統的維護 -文／郭漢崇

• 發佈日期：2011-12-19
• 脊髓損傷的排尿障礙：因為外傷導致的脊髓損傷存活機會與病人受傷時的年紀，受傷的部位以及受傷的程度(完全性或不完全性)有密切的關連。病人的存活尤其仰賴復健期的動機強烈與否，以及在早期復健以後是否有規律地接受追蹤調查。慢性脊髓損傷會造成各種不同的膀胱及尿道功能失調。受傷位置高於交感神經核的脊髓損傷(T5,6以上)容易產生自主神經異常反射(autonomicdysreflexia)，而在薦髓S2-4以上的脊髓損傷則容易產生逼尿肌外括約肌共濟失調(detrusorexternalsphincterdyssynergia)。薦髓及馬尾受傷則在初期會造成一個無逼尿肌反射的膀胱，但隨著受傷時間的增加，這類膀胱會逐漸演變成一個縮小、高壓及低適應性的膀胱，這些神經性造成的膀胱變化也會導致許多不同的排尿症狀及泌尿系統併發症。不論在上神經元或下神經元的脊髓損傷，病人常會有排尿困難、尿滯留、尿失禁以及反覆性尿路感染等症狀。在第一次大戰期間，脊髓損傷的死亡率高達80%，原因是尿路感染以及抗生素的缺乏。在泌尿系統的照護水準上升以及社會對脊髓損傷病人的關懷提高之後，在第二次世界大戰後的死亡率遂明顯地下降，但是不論我們對於脊髓損傷病人的照護如何提高，泌尿系統的併發症依然經常出現，脊髓損傷最常見的死亡原因仍是腎衰竭。
  　　上尿路功能的變壞主要緣於膀胱內病理變化以及尿道「漏尿」壓力的高低，高位脊髓損傷造成的自主神經異常反射、逼尿肌外活約肌共濟失調，以及低位脊髓損傷造成的一個不會放鬆的尿道括約肌均會導致偏高的膀胱內壓及大量殘尿。使得病人有反覆性尿路感染及腎臟水腫，如果不能早日解決，時間一久便會影響腎臟之功能，導致腎衰竭。早期偵測高危險群脊髓損傷病人是很重要的。根據過去的文獻報告，可能會影響腎功能的危險因子有：
  完全性神經病變
  頸髓受傷導致四肢全癱
  長期留置導尿管
  
  　　這幾個危險因子其實都是有相關性的。一個完全性神經病變容易產生自主神經異常反射、逼尿肌外活約肌共濟失調，並造成排尿時膀胱內壓上升，導致膀胱粘膜之防衛機轉受傷害，如果再加上大量殘尿，不準時排空尿液或有長期留置導尿管，則細菌性感染的機會大增，病人也就容易發生反覆腎孟胃炎或逐漸造成腎衰竭。因此定期地檢查膀胱內壓，測定殘尿及尿道漏尿壓力可以提供資料以防止上尿路功能的惡化。
  
  　　脊髓損傷由於受傷位置不同，可能會有各種不同的神經病變的表現。而在同一病變也可能由於時間以及後續排尿照護上的不良而有不同的結果，這些變化不只會影響到病人的排尿狀況，也可能會影響到病人的腎功能。對於不同的病人，不同的傷害，我們應有不同的治療方向。因為一個脊髓損傷的病人，我們不只要治療牠的排尿問題，還要治療牠的人，甚至牠的整個家庭。因此對於病人的病情、癒後、家庭經濟環境、居家照顧的可能性等等都應深入了解，以便提供最好的處置。例如對於一個四肢癱瘓的病人，不能期待他自行導尿，如果牠的家人亦無法為他導尿，則尿道內切開術將是解決他排尿問題的最佳治療。病人無須上導尿管，無須擔心尿路感染問題及服藥問題，也不會影響到腎功能，只要有個尿套及尿袋即可提供他排尿處置。相反地，對於一個只有薦髓損傷的病人，他可以工作，可以行動，對於其高壓萎縮的膀胱，我們可以使用膀胱擴大整型術或人造膀胱使其膀胱容量增大，膀胱內壓下降，病人再改以間歇性導尿或使用腹壓排尿，不但可以解決其排尿問題，病人不會再有尿失禁，腎功能得以維持正常，甚至病人仍可重得膀胱漲尿的感覺，身上也不再需要攜帶導尿管或尿袋。
  
  　　在病人初期情況不穩定之時，清潔自行導尿可能必須立即開始，但如果人力不足或是需要密切觀察每日排尿量時，亦可以給予連續性的尿流引流。我們可以給予恥骨上引流或經由尿道導尿，以解決初期的尿液引流。為了避免尿道發炎以及日後尿道狹窄等問題，可能恥骨上引流較好。不論是那一種方法，都必須在此一時期注意不可造成膀恍過度漲尿，否則可能曾造成逼尿肌的傷害或肌肉間神經纖維的傷害，以致造成日後復原的困難。當脊髓損傷病人病情穩定之後，通尿肌反射及收縮力亦逐漸恢復，我們便可以開始以恥骨上敲擊法，Crede壓迫法或肛門周圍的刺激法以達到逼尿肌收縮及排尿的目的。
  
  　　此時雖然病人可以解尿甚至殘尿很少，我們亦應注意膀胱的後續變化以及殘尿量的變化，因為上尿路的變化可能在無形中逐漸形成。
  
  　　不論是那一種治療方法，膀胱都有可能進行為一個縮小、纖維化、內壓高的低適應性膀胱，此時反覆性尿路感染，膀胱輸尿管逆流或腎水腫便接踵而來。這些常發生在脊髓損傷後5-10年之間。病人往往在不自覺下出現貧血，高氮血症等症狀才來就醫。在脊髓損傷的泌尿系統變化上，會隨著時間變化而有不同的改變。長時間的導尿會造成一個攣縮性膀胱，兩側輸尿管逆流往往會產生，進而導致腎元的喪失及腎衰竭；有些看似正常而穩定的膀胱，也會逐漸形成高壓性萎縮的膀胱，終至阻塞性尿路病變發生，同樣會產生腎衰竭。因此長期對脊髓損傷病人的追蹤乃是必須的。
  
  　　慢性脊髓損傷泌尿系統併發症：一個慢性脊髓損傷病人在出院之後最常見的泌尿系統併發症包括：
  1.反覆性尿路感染。
  2.膀胱內壓過高致腎水腫。
  3.膀胱輸尿管逆流。
  4.腎功能低下及尿毒症。
  5.尿路結石。
  
  　　泌尿系統的併發症最常見於完全性高位脊髓損傷病患，尤其川逼尿肌尿道外括約肌共濟失調的病人最常見。由於病人具有高排尿壓以及大量殘尿，使得膀胱容量受綑菌感染，加上膀胱肥厚，腎臟水腫逐漸形成，除了反覆性腎臟感染會造成腎功能低下之外，高賢內壓力亦會使腎的過濾功能減低，尿毒遂逐漸昇高。尿路結石常由於病人下半身或全身不動，鈣質大量由骨骼移出，或是由於尿路感染加上尿路阻塞所形成。尿路結石會使尿路感染不易治療，亦會使腎功能受影響，是不可忽視的泌尿系統併發症。
  
  　　這許多併發症的產生大抵與排尿時的膀胱內壓，以及尿道外括約肌放鬆與否有關。一個正常反射亢進的排尿障礙具有通尿肌有力的收縮以及完全放鬆的尿道，因此病人雖然會有尿失禁，但其排尿甚為乾淨，不曾有太多殘尿，因而地不容易有尿路感染的情形。
  
  　　但如果病人有尿道外活約肌共濟失調，排尿時膀胱內壓極高，尿道放鬆不良。膀胱內壓高時會使得膀胱表層的多醣體保護膜破壞，細菌容易侵入膀胱壁，加以殘尿量多，對細菌繁殖甚為有利。長期的膀胱高內壓亦會造成腎水腫及賢內壓過高，細菌再出膀胱往上侵犯，造成腎盂腎炎及腎實質結疤，因此維持一個低壓力的膀胱內壓以及排尿時一個通暢的尿道便十分重要。
  
  ◎定期泌尿系統健康檢查
  要徹底明白自己的泌尿系統狀況並不能只靠尿液量多少或有無發燒來決定，每一個慢性脊髓損傷者一定要定期接受泌尿系統健康檢查。尤其是完全性脊髓損傷、四肢全癱、長期留置尿管等高危險群的病人，至少每年應有兩次的泌尿系統健檢，其餘的脊髓損傷者亦應有每年一坎的健康檢查。
  
  ◎泌尿系統健康檢查應包括
  1.尿液分析，看有無尿液感染，如有感染則應進行尿液細菌培養並授予抗生素。
  2.腎臟超音波，檢查腎臟有無水腫，有無腎結石以及慢性腎盂腎炎之結疤情形。
  3.膀胱超音波，看排尿後之膀胱內殘尿，有無膀胱結石，尿是否混濁，膀肌肥厚及小樑化是否嚴重。
  4.如果病人有大量殘尿或腎水腫情形，則應進一步檢查錄影尿路動力學，以瞭解是否具有高壓力性排尿，是否有共濟失調之尿道外活約肌，或者有輸尿管尿液逆流。
  5.抽血檢查血中氮素及肌肝酸等腎功能指數。
  
  　　以上五項應是高危險群病人應做的泌尿系統健檢，至於一般非高危險群病友亦應進行一至三以及第五項檢查。檢查時間很短但是往往可以及早發現病人的異常狀況。
  　　很多脊髓損傷者均不願接受經靜脈腎孟攝影，因為上下檢查台的麻煩以及檢查時間冗長。其實此種檢查現已非絕對必要，而可以腎臟超音波及錄影尿路動力學取代之，如果要進一步瞭解腎真正過濾功能，可能核子醫學腎臟掃瞄更加清楚。
  
  ◎危險的症狀及癥候
  　　如果一個脊髓損傷者具有以下各種症狀時，可能代表其泌尿系統發炎、結石等情形，一定要立刻到附近醫院或診所檢查及治療：
  1.發燒、腰痛：極有可能是急性腎孟腎炎，如果可能，請檢查一下尿液是否混濁。請家人拿尿液就近去分析，並可以大量喝水或服用家中常備之抗生素及退燒藥，再去找固定的泌尿科或復健科醫師檢查及治療。
  2.下腹疼痛，排尿次數頻繁或突然發生尿失禁：很有可能是膀胱感染。此時應儘量排空尿液，如有導尿管留置應檢查是否有導尿管阻塞的情形，或自己使用生理鹽水沖洗膀胱。如果是腹壓排尿或自行導尿，則應增加排尿次數或自行導尿次數，儘量使膀胱內壓不要過度漲尿。自己可先行服用抗生素，但仍應儘快就醫診治。
  3.解尿困難或無法排尿：很有可能是膀胱發炎或是其他藥物影響到膀胱收縮力或是膀胱頸的放鬆。很多病人在感冒時會服用綜合感冒藥，其中含有的成份常會造成膀胱頸緊張，使病人發生排尿困難。有些胃藥也會造成膀胱肌肉收縮力降低，病人如有此種情形，應即刻停止服用該藥，並詢問醫師或加以拮抗解藥治療。有些膀胱尿道發炎時亦會造成尿道外活約肌緊張使得排尿產生困難。
  4.尿液濃濁：可能有尿路感染。這種情形在有留置導尿管的病人以及有腸道膀恍擴大整形術的病人尤為明顯。病人需可自覺尿味變重，尿色加深，或腸粘液增加。有此情形時除了要取尿液檢驗外，亦應大量喝水，排空膀胱，或先行服用家中常備之抗生素再尋醫診治。
  5.自主神經或四肢反射增強：除了天氣變冷影響反射之外，尿路發炎或腸道感染亦會有此現象。病人常覺尿失禁變得厲害，肌肉收縮反射變得厲害，偶爾亦曾有血壓上升及上半身潮紅現象。如有此現象應先檢查有無尿管阻塞或膀胱漲尿現象，儘快排空尿液並服用藥物治療。
  6.全身倦怠、食慾不振：常見於嚴重脫水、發炎，或尿毒上升的病人。部份腎功能原本就低下的脊髓損傷者，應多注意自己水份的補給。缺水會使得腎過濾率下降，體內尿毒上升病人可能會有這些症狀，此時即應補充大量水份，並儘早就醫診治。
  7.血尿：可能係尿路結石或有尿路感染。只要有血尿便是不良的癥候，不論有無發燒、腹痛、反射亢進均應立即就醫檢查。有導尿管留置的病人應先檢查有無阻塞，並大量喝水。千萬不可因血尿自動停止即以為無事，血尿很可能代表最嚴重的泌尿系統癌症，絕對要立即就醫。
  
  ◎重要的生活注意事項
  　　慢性脊髓損傷者不比常人，由於全身或半身癱瘓，缺乏日照及運動，因此身體狀況均較一般人為差。加上有泌尿系統的功能失調，細菌易於侵入並且繁殖，稍不小心即可能造成尿路感染，在生活起居方面一定要特別注意以下幾點：
  1.定期排空尿液，大量喝水，防止感染。
  2.如有導尿管應定期更換，並注意是否暢通。
  3.依醫師指示定期檢查尿液、腎臟及其他。
  4.不要太累，且應常到戶外做運動並有適度的休息。
  　　在脊髓損傷之後，除了肢體的復健和職能之訓練之後，泌尿系統的變化仍會隨著時間慢慢地改變。由於病友們對於膀胱的感覺較低，有時會低估泌尿系統的併發症，進而影響到腎臟功能及尿路感染。事實上，積極地追蹤泌尿系統的變化以及給予適切的藥物和外科手術治療，可以降低泌尿系統併發症的發生率，並且提高生活品質，使得病友們得以重新投入社會，發揮自己的創造力及生產力。
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